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 Cours de PEP (résumé du kapandji): Membre inférieur

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Matthieu Gillet
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Date d'inscription : 01/03/2013
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MessageSujet: Cours de PEP (résumé du kapandji): Membre inférieur   Lun 16 Sep - 17:55

Le bassin




Introduction:
Le membre inférieur est devenu exclusivement le membre porteur et locomoteur du corps.
La hanche assume la fonction d'orientation et de support du membre inférieur.

De ce fait, l'articulation coxo-fémorale est dotée d'une moins grande amplitude de mouvements, compensée dans une certaine mesure par le rachis lombaire.
Mais c'est l'articulation la plus difficile à luxer du corps humain.


I ) La hanche, articulation à la racine du membre inférieur:
Elle a pour fonction de l'orienter dans toutes les directions de l'espace.
Contrairement à l'épaule, elle est très emboitée donc moins d'amplitude mais plus stable.

Axe transversal/ plan sagittal : Flexion-extension.
Axe antéro-postérieur/ plan frontal : Abduction-adduction.
Axe vertical/ plan horizontale: Rotation.


II ) Les mouvements de flexion de la hanche:
La flexion de la hanche est le mouvement qui porte la face antérieure de la cuisse à la rencontre du tronc.

L'amplitude de la flexion est variable suivant divers facteurs:
 → Flexion passive plus ample que la flexion active.
 → Flexion plus ample lorsque le genou est fléchi: Relâchement des ischio

Si on fait une flexion des deux hanches passivement et avec les genou fléchis, la face antérieure des cuisses vient toucher le tronc.

On a la flexion des coxo-fémorales à qui se rajoute la bascule du pelvis vers l'arrière par le redressement de la lordose lombaire.


III ) Les mouvements d'extension de la hanche:
L'amplitude de l'extension est plus faible que celle de la flexion.
Elle est limitée par la mise en tension du ligament ilio-fémoral.

 → Extension passive plus ample que l'extension active.
 → Extension plus ample avec le genou étendu que le genou fléchi.

Car avec le genou fléchi, les ischio utilisent une partie de leur force pour la flexion de la jambe sur la cuisse.

L'extension de la hanche est augmentée par la bascule du pelvis en avant, grâce à une hyperlordose lombaire.
Les amplitudes peuvent être considérablement augmentées par des exercices.
Exemple: Les danseuses peuvent faire le grand ecart avec l'assouplissement du ligament ilio-fémoral et compensent par une bascule du pelvis en avant.

IV ) Les mouvements d'abduction de la hanche:
L'abduction porte le membre inférieur en dehors et l'éloigne du plan de symétrie.

En théorie, il est possible d'effectuer un mouvement d'ABD au niveau d'une seule hanche.
En pratique, l'ABD d'une hanche entraine une ABD égale dans l'autre hanche.

On le voit surtout à partir de 30° avec la bascule du pelvis.
Le rachis compense cette inclinaison du pelvis par une incurvation convexe vers le côté porteur.

L'ABD est limitée par la butée osseuse du col fémoral sur le limbus de l'acétabulum.
Mais bien avant interviennent les muscles adducteurs et les ligament ilio/pubo-fémoraux.

Avec le grand écart, on a une bascule du pelvis vers l'avant et le rachis lombaire s'incurve en  hyperlordose. La hanche est donc en abduction-flexion.


V ) Les mouvements d'adduction de la hanche:
Il n'existe pas de mouvement d'adduction « pur » car les deux membres sont en contact.
Il existe des mouvements d'adduction relative à partir d'une position en ABD initiale.

On peut egalement faire des mouvements d'ADD combinée à une extension de la hanche et combinée à une flexion de la hanche.

Il existe aussi des mouvements d'ADD d'une hanche combinée à une ABD de l'autre hanche
Cela s'accompagne d'une inclinaison du pelvis et d'une incurvation du rachis

L'adduction la plus usuelle est la position assise, jambes croisées.
L'adduction s'associe à une flexion et rotation externe.

C'est la position la plus instable et expose un passager de véhicule à une luxation par choc sur le tableau de bord.


VI ) Les mouvements de rotation longitudinale de la hanche:
La rotation externe est le mouvement qui porte la pointe du pied en dehors.
La rotation interne est le mouvement qui porte la pointe du pied en dedans.
La rotation externe est plus ample que la rotation interne.

Lorsque le genou est étendu complètement, il n'existe aucune rotation à son niveau.
Il y a seulement la flexion de la hanche.

Pour étudier la flexion, le meilleure position pour l'amplitude est le sujet couché sur le ventre, le genou étant fléchi à angle droit.
En cas d'incapacité (ex: femme enceinte), on peut le faire en position assise.

Dans cette position, l'amplitude de la rotation externe peut être plus grande car la flexion de la hanche détend les ligaments ilio- et pubo- fémoraux qui sont les principaux facteurs limitant la rotation externe.

L'amplitude des rotations dépend de l'angle d'antéversion du col fémoral.

En général, il est très marqué chez l'enfant:
 → Rotation interne de la jambe
 → L'enfant marche les pieds en dedans.
 → Très souvent, pied plat valgus bilatérale.

Avec la croissance, l'angle d'antéversion revient à une valeur baisse, ce qui fait disparaître ces phénomènes.

Cependant, les enfants qui s'assoient en leur talon, l'antéversion est exagérée.
Les genou étant fléchi, cela entraîne une rotation interne du fémur.

Pour cela, il faut obliger l'enfant à faire l'inverse et s'assoir en tailleur (yoga)


VII ) Le mouvement de circumduction de la hanche:
C'est la combinaison des mouvements élémentaires effectués simultanément autour des trois axes.


VIII ) Orientation de la tête fémorale et de l'acétabulum:
On distingue deux types extrêmes de forme de la tête et du col.
Les anthropologues ont constaté qu'elle répondait à une adaptation fonctionnelle.

. Un type longiligne:
 → Tête représente plus des deux tiers d'une sphère.
 → Les angles cervico-diaphysaires sont maximum
 → Diaphyse fémorale fine, pelvis petit et haut.

Cette morphologie favorise une grande amplitude articulaire.
Elle correspond à une adaptation à la vitesse de la course.

. Un type bréviligne:
 → Tête dépasse à peine la demi-sphère.
 → Angles cervico-diaphysaires sont réduits.
 → La diaphyse est plus large, le pelvis massif et large.

L'amplitude articulaire est moins grande.
Ce qu'elle perd en vitesse, l'articulation la retrouve en robustesse.
C'est une morphologie de force.

La partie supérieure de l'acétabulum déborde la tête en dehors.
Ce débord est mesuré par l'angle de recouvrement (angle de Wiberg)

C'est à ce niveau là que la pression de la tête est la plus forte et que le cartilage est le plus épais.


IX ) Rapports des surfaces articulaires:
En station debout, la tête fémorale n'est pas entièrement recouverte par l'acétabulum:
 → Partie antéro-supérieure de son cartilage est à découvert.

Pour faire coincider les surfaces articulaires il faut:
 → Une flexion voisine de 90°
 → Une légère ABD
 → Une légère rotation externe

Cela correspond à la station quadrupède qui est donc la véritable position physiologique de la hanche.

La position debout peut être invoqué comme étant à l'origine des dégradations arthrosiques de la hanche surtout lorsqu'elle est favorisée par des troubles d'orientation de surfaces articulaires, dans le cadre des dysplasies de hanche.


X) Architecture du fémur et du pelvis:
/

XI) Le labrum de l'acétabulum et le ligament de la tête fémorale:
Le ligament rond ne joue pas un grand rôle mécanique bien qu'il soit très résistant (charge de 45kg).

Mais il contribue à la vascularisation de la tête fémorale.
L'artère du ligament de la tête fémorale qui vient de la branche postérieure de l'artère obturatrice, s'intègre dans l'épaisseur du ligament rond.


XII) La capsule articulaire de la hanche:
L'utilité des replis synoviaux (frenula capsulae) apparaît bien lors des mouvements d'ABD.
Lors de l'ABD, la longueur de la partie inférieure de la capsule serait insuffisante et limiterait le mouvement .


XIII) Les ligaments de la hanche:
Les fibres du ligament ischio-fémoral sont enroulées autour du col dans le sens des aiguilles d'une montre.

L'extension les enroule autour du col.
La flexion les déroule, ce qui les détend.

XIV ) Rôle des ligaments dans la flexion-extension:
Dans la position debout, les ligaments sont modérément tendus.

Lors de l'extension de la cuisse sur la hanche:
 → Tous les ligaments se tendent car ils s'enroulent
 → Le faisceau ilio-prétrochantinien du ligament ilio-fémoral qui se tend le plus.
 → C'est donc lui qui limite principalement l'extension.

Lors de la flexion de la cuisse sur la hanche:
 → Tous les ligaments sont détendus
 → Ce relâchement est facteur d'instabilité de la hanche.

XV ) Rôle des ligaments dans la rotation externe/interne:
Lorsque la cuisse tourne en rotation externe:
 → Tous les ligaments antérieurs sont tendus
 → Tension maximum sur les faisceaux horizontaux (ilio-prétrochantérien et pubo-femoral)
 → Ligament ischio-fémoral détendu

Lors de la rotation interne:
 → Les ligaments antérieurs se détendent.
 → Le ligament ischio-fémoral se tend.


XVI ) Rôle des ligaments dans l'ADD-ABD:
Mouvement d'adduction:
 → Faisceau ilio-prétrochantérien se tend.
 → Faisceau ilio-prétrochantinien se tend légèrement.
 → Ligament pubo-fémoral se détend.

Mouvements d'abduction:
 → Ligament pubo-fémoral se tend.
 → Faisceaux ilio-prétrochantérien et prétrochantinien se détendent.

Le ligament ischio-fémoral se tend dans les deux mouvements.


XVII ) Physiologie du ligament de la tête fémorale:
/

XVIII ) Les facteurs de coaptation de l'articulation coxo-fémorale:
L'articulation est aidé par la pesanteur en position debout.

La tête fémorale ne peut pas être mécaniquement retenue par l'hémisphère de l'acétabulum osseux, ce qu'on peut constater sur un squelette sec.

Le labrum prolonge l'acétabulum si bien que la cavité acétabulaire dépasse la ½ sphère.
C'est le labrum qui retient la tête. Il est aidé par la capsule.

La pression atmosphérique est un facteur important de coaptation de la hanche.
(Expérience des frères Weber)

Les ligaments et muscles jouent également un rôle important.
En avant: Muscles peu nombreux mais ligaments puissants.
En arrière: Les muscles sont prédominants, un seul ligament.

Comme vu précédemment, l'action des ligaments est différente suivant la position de la hanche.

En extension, les ligaments sont tendus donc la coaptation est forte.
En flexion, c'est l'inverse.


XIX ) Facteurs musculaires et osseux de la stabilité de la hanche:
Les muscles qui jouent un rôle dans la stabilité de la hanche sont ceux qui ont un trajet transversal: Ce sont les muscles pelvi-trochantériens:
 → Obturateur externe
 → Piriforme
 → Fessiers (surtout petit et moyen)

On appelle les muscles fessiers les muscles appendeurs de la hanche car ils ont une composante coaptrice très importante et ce sont des muscles puissants.

Les muscles qui ont un trajet longitudinal comme les adducteurs ont tendance à luxer la tête fémorale au dessus de l'acétabulum.

Cela est vrai surtout si le toit de l'acétabulum est éversé, cette malformation de l'acétabulum s'observe lors des luxations congénitales de la hanche.

La composante luxante diminue avec l'abduction si bien que les muscles abducteurs finissent par devenir coapteurs en ABD complète.

L'orientation du col fémoral intervient de manière considérable dans la stabilité de la hanche
Dans la luxation congénitale de la hanche, il existe une ouverture de l'angle d'inclinaison (coxa valga) qui peut atteindre 140°

Une adduction de 30° correspond alors à une ADD de 50° ce qui renforce la luxation.

Si le col est plus orienté vers l'avant, du fait de l'augmentation de l'angle de déclinaison, on dit qu'il y a antéversion du col et la tête est encore plus exposée à la luxation vers l'avant en rotation externe.

C'est le contraire s'il y a une rétroversion et en plus une rotation interne qui est coapteur.



XX ) Les muscles fléchisseurs de la cuisse sur le tronc:
Ce sont les muscles situés en avant du plan frontal passant par le centre de l'articulation:
 → Psoas-iliaque: Plus puissant.
 → Sartorius
 → Droit de la cuisse: Surtout puissant quand le genou est fléchi.
 → Tenseur du fascia lata

Muscles accessoires:
 → Pectiné
 → Long adducteur
 → Gracile
 → Faisceaux les plus antérieurs du petit et moyen fessier.


XXI ) Les muscles extenseurs de la hanche:
Ils sont situés en arrière du plan frontal passant par le centre de l'articulation.

On distingue deux groupes suivant que leur insertion distale s'effectue sur l'extrémité supérieur du fémur ou au voisinage du genou.

Premier groupe:
 → Grand fessier: Plus puissant, volumineux, fort muscle du corps.
 → Faisceaux les plus postérieur du petit et moyen fessier.

Deuxième groupe:
 → Long biceps
 → ½ tendineux
 → ½ membraneux

Ce sont des muscles bi-articulaires, leur efficacité dépend de la position du genou.
La jambe en extension favorise l'extension de la cuisse.

Accessoires:
 → Adducteurs: Surtout grand adducteur.

Lorsque le bassin bascule en avant, les ischios entrent en action les premiers pour redresser.
Si la bascule est très importante, le grand fessier se contracte aussi énergiquement.

Le grand fessier ne joue aucun rôle dans la marche normale.


XXII) Les muscles abducteurs de la hanche:
Ils sont généralement situés en dehors du plan sagittal passant par le centre de l'articulation et dont le trajet passe en dehors et au dessus de l'axe antéro-postérieur.

 → Moyen fessier: Principal muscle.
 → Petit fessier.
 → Tenseur du fascia lata.
 → Faisceaux les plus élevés du grand fessier.
 → Piriforme


XXIII) L'abduction:
Le muscle deltoïde fessier (nommé par faraboeuf) forme un large éventail face externe de la hanche.

Il est triangulaire à base supérieure.
Il est formé par le TFL en avant et la partie superficielle du grand fessier en arrière.

Ces deux muscles se terminent par un dédoublement de la bandelette ilio-fémorale.
C'est un épaississement longitudinal du fascia lata.

L'efficacité du moyen et du petit fessier est conditionnée par la longueur du col fémoral.

L'action du moyen fessier sur le bras de levier du col fémoral est variable suivant le degré d'abduction en station debout.

Lorsque l'abduction augmente:
 → Moins coapteur
 → Plus abducteur: Max à 35°

XXIV) L'équilibre transversal du bassin:
Lorsque le bassin est en appui bilatéral, son équilibre transversal est assuré par l'action simultanée des adducteurs et des abducteurs.

Lorsque le bassin est en appui unilatéral, l'équilibre transversal est assuré uniquement par l'action des abducteurs du côté de l'appui.

Le tenseur du fascia lata stabilise non seulement le bassin mais aussi le genou.
C'est un véritable ligament latéral externe actif.
Son insuffisance peut donner à la longue un bâillement externe de l'interligne du genou.

L'attitude caractéristique en appui unilatéral associant la bascule du bassin du côté opposé et le déport de la partie supérieure du tronc constitue le signe de Duchenne-Trendelembourg, témoin de la paralysie ou de l'insuffisance des petits et moyen fessier.




XXV) Les muscles adducteurs de la hanche:
Ils sont généralement situés en dedans du plan sagittal passant par le centre de l'articulation.
La direction de ces muscles passe en dessous et en dedans de l'axe antéro-postérieur.
Ils sont nombreux et puissants.

Sur une vue postérieure, ces muscles forment un large éventail tendu sur toute la longueur du fémur.

 → Grand adducteur: Le plus puissant.
Les fibres les plus interne à l'origine s'insèrent plus haut sur le fémur.
Les fibres externes s'insèrent plus bas sur la ligne âpre.
Cela forme une gouttière à concavité postéro-externe.

Le troisième faisceau se trouve dans cette concavité et forme un corps fusiforme distinct.

Cette disposition permet de réduire l'allongement relatif lors de l'ABD.
On a donc une plus grande amplitude d'ABD en conservant l'efficacité du muscle.

 → Moyen adducteur
 → Petit adducteur.

 → Gracile
 → Ischio-fémoral
 → Grand fessier
 → Carré fémoral
 → Pectiné
 → Obturateur interne et les jumeaux
 → Obturateur externe.


XXVI) Les rotateurs externes de la jambe:
Leur trajet croise par en arrière l'axe vertical de la hanche.
C'est la fonction essentielle des muscles pelvi-trochantériens

 → Piriforme
 → Obturateur interne avec les jumeaux.
 → Obturateur externe: Il est surtout rotateur quand le fémur est fléchi sur le bassin.

 → Carré fémoral
 → Pectiné
 → Les faisceaux les plus postérieurs du grand adducteur et ischio.

 → Grand fessier
 → Les faisceaux postérieurs du moyen et petit fessier.




XXVII) Les muscles rotateurs internes de la hanche:
Ils sont beaucoup moins nombreux et 3 fois moins puissants que les rotateurs externes.
Le trajet des muscles passe en avant de l'axe vertical de la hanche.

 → Moyen fessier: Faisceaux antérieurs.
 → Petit fessier
 → Tenseur du fascia lata

Pour une rotation interne modérée: (30 à 40°)
 → Pectiné et obturateur externe ne sont plus rotateur interne
 → Petit et moyen fessier rotateurs interne

Pour une rotation interne totale:
 → Pectiné et obturateur externe deviennent rotateurs internes.
 → Petit, moyen fessiers et TFL deviennent rotateurs externes.


XXVIII) L'inversion des actions musculaires:
Les muscles moteurs d'une articulation à trois degrés de liberté ne peuvent pas avoir la même action quelle que soit la position de l'articulation.

Les actions secondaires sont amenés à changer et même s'inverser.

L'exemple le plus typique est l'inversion de la composante de flexion des adducteurs:
A une position de rectitude 0°:
 → Tous les adducteurs sont fléchisseurs sauf les faisceaux postérieurs du grand ADD.

A une position de -20° (extension):
 → Le grand adducteur devient fléchisseur

A une position de 40°:
 → Gracile devient extenseur.

A une position de +50°:
 → Court adducteur devient extenseur

A une position de +70°:
 → Long adducteur devient extenseur.

Seul les fléchisseurs principaux peuvent pousser le mouvement de flexion jusqu'à ses limites.

A +120°, le TFL et psoas arrivent à leur limite d'efficacité.

Pour le carré fémoral:
 → Position en extension: Fléchisseur.
 → Position en flexion: Extenseur.

La position de départ des coureurs:
 → Flexion maximale de la hanche
 → Genou en extension.

Cela met les extenseurs de la hanche dans un état de tension favorable à la puissante impulsion de départ.

Pour le muscle piriforme:
A 60° de flexion: Seulement abducteur.
- 60°: Rotateur externe, fléchisseur, abducteur.
+ 60°: Rotateur interne, extenseur, abducteur.

En flexion accentuée, le muscle obturateur interne et également le grand fessier deviennent abducteur.

L'action de ces muscles permet sur les hanches fléchies à 90°, d'écarter les deux genous l'un de l'autre et d'effectuer une rotation externe.


XXIX) Mise en jeu successive des abducteurs:
Suivant le degré de flexion de la hanche, le bassin, en appui unilatéral, est stabilisé par des muscles abducteurs différents.

La hanche en extension complète:
 → Centre de gravité tombe en arrière de la ligne des hanches.
 → Bascule postérieure du bassin est empêchée par la tension du ligament ilio-fémoral et  
      par le tenseur du fascia lata.

Le bassin moins basculé en arrière:
 → Centre de gravité tombe encore en arrière de la ligne des hanches.
 → Le muscle petit fessier entre en action.

Le bassin équilibré dans le plan antéro-postérieur:
 → Centre de gravité tombe sur la ligne des hanches.
 → Le moyen fessier stabilise le bassin latéralement.

Le bassin bascule en avant:
 → Le muscle grand fessier intervient.
 → Ensuite, les muscles piriforme, et obturateur interne interviennent.
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